Ⅰ. 서론

우리나라는 2000년을 기하여 65세 이상 노인 인구가 전체인구의 7%를 초과하여 본격적인 고령화 사회에 진입하였고, 2018년엔 노인인구가 14%를 초과하여 고령사회, 2026년엔 20%를 초과하여 초고령사 회에 진입할 것으로 예측되고 있다. 인간의 평균수명이 증가한다는 것은 신체적․정신적으로 허약하게 되고 노인성 질환에 노출될 위험이 증가하며, 특히 치매나 중풍과 같은 만성질환이나 기능장애로 자립 생활이 어려운 노인들이 증가하면서 장기요양보호를 필요로 하는 노인이 증가한다는 것을 의미한다.

요보호노인을 돌보고 있는 부양자는 신체적, 사회적, 그리고 정서적 생활에서 스트레스를 경험하게된다[23, 34]. 그러나 여성의 경제활동을 포함한 사회활동 참여 증가, 가족구성원의 감소, 가치관의 변 화 등으로 인하여 가족부양환경은 오히려 약화되어 왔다. 이로 인하여 부양가족은 과거에 비하여 더 큰 스트레스와 우려가 증가하여 결국 부양딜레마에 봉착하게 된다. 이 딜레마는 가족이 노인에 대하여 가족 돌봄을 계속할 것인지 시설에 보낼 것인지, 시설은 어떠한 유형의 시설에 보낼 것인지에 따라 부 양가족의 스트레스 등 심리적 부담과 이용료 등 경제적 부담이 다르다는 데 있다.

이러한 배경에서 우리나라도 가족 중심의 비공식 부양만으로는 노인을 돌보는 데 한계가 있다는 것을 사회적으로 인정하게 되었다. 따라서 2000년부터는 노인장기요양보호의 정책과제를 검토하기 시작 하였고, 노인요양보장제도 1, 2차 시범사업을 거쳐서 2007년 4월 2일 노인장기요양보험법이 국회를 통 과하여 2008년 7월부터 본격적으로 시행된 이후 7년째를 맞이하고 있다. 2014년 10월 31일 현재 장기 요양신청자를 보면 731,724명이 신청하고 그 중 등급이 인정된 사람이 418,502명이다. 이 중 실제로 이 용하고 있는 사람은 358,950명이며, 이 중 재가급여 이용자가 251,265명, 시설급여이용자가 131,796명으 로 나타났다[29]. 따라서 2014년 10월 31일 기준 장기요양급여 이용률은 85.8%에 이른다. 등급 인정자 중 비이용자(약 14.2%)의 많은 수가 요양병원 등의 의료기반 보호를 이용하고 있는 것으로 추정된다.

노인요양시설입소대상자들은 장기요양등급이 1-2등급의 판정을 받은 사람들이다. 장기요양등급이3-4등급이면서 동일세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우, 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우, 심신상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우 등도 등급판정위원회에서 시설입소 대상자로 인정해 줄 수 있다. 따라서 노인요양시설입소 대상자들은 대부분 일상생활동작기능이 현저하 게 떨어지고, 노인성질환도 복합적으로 가지고 있는 고령자들이다.

우리나라 노인복지법상에 ‘노인장기요양시설은 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제 공함을 목적으로 하는 시설’로 규정하고 있다. 또한 우리나라 의료법 시행령에 따르면 ‘요양병원의 입 원 대상은 노인성 질환자, 만성질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자’로 정의하고 있다. 즉, 요양병원 입원 대상자가 만성 질병, 노인성 치매나 중풍 등으로 인한 ADL(일상생활동작)이 나 IADL(수단적 일상생활동작)의 어려움을 가지는 환자들이다[46]. 따라서 요양시설의 기능과 역할이 요양병원과 아주 유사한 편이다.

그런데 요양시설과 요양병원의 선택권은 요보호노인과 가족에게 있다. 장기요양등급판정자에 대하여 요양병원 입원시 사전타당성평가(pre-admission)를 받도록 하고 적합한 대상자만을 이용하게 하는 제도적 장치는 없다[20]. 따라서 요보호노인이나 가족의 선호에 따라 높은 요양등급의 노인을 보호함에 있어서 요양시설이나 요양병원을 선택할 수 있다. 따라서 우리나라 요양병원은 장기요양대상자들에게 노인요양시설의 대체재 역할을 상당부분 하고 있는 것으로 추정된다. 이러한 사실은 노인요양시설서비 스 이용과 요양병원서비스 이용에 대한 비용효과분석의 근거가 된다.

우리나라는 장기요양을 필요로 하는 노인과 이용자가 크게 늘어남으로 인하여 노인 돌봄과 관련된연구가 폭발적으로 증가하였다. 그러나 대부분의 연구가 노인 부양과정에 초점을 맞추거나 현상에 대 한 기술에 그치는 경우가 많았다[2, 13, 14, 22, 27, 32, 45]. 특히 대부분의 노인돌봄이나 요양서비스에 대한 연구는 주로 심리적 고통과 부양부담에 관해서는 살펴보았지만 서비스의 잠재적인 편익을 탐색한 경우는 많지 않았다. 그러나 노인 보호의 명확하고 구체적인 정책적 함의를 도출하려면 공적인 보호개 입과 그 효과성에 대하여 보다 직접적인 경제적 평가방식을 사용하는 것이 적절할 것이다[16, 37]. 노인 의 일상생활동작의 장애나 부양가족의 여건에 따라 어떤 보호방식이 가계적 관점과 사회적 관점에서 비용․효과적인지 또는 비용․편익적인지를 경제적으로 평가하는 것이 중요하다는 것이다. 방법론적 으로 우수한 연구들에서는 설계가 잘 된 프로그램의 개입이 노인보호와 관련된 많은 부정적인 경험들 을 완화시킬 능력이 있음을 입증하였다[9, 24, 22, 27, 31, 32, 38, 47].

또한 노인장기요양보험이 실시된 지 6년이 넘어가면서 장기요양서비스를 이용하는 노인과 가족의비용과 편익이 크게 증가하고 장기요양의 재정지출이 크게 증가하여 사회적, 국가적 차원에서 미치는 경제적 파급효과가 엄청나게 커졌다. 사실 이렇게 노인들의 장기요양보호서비스 수요가 급증하고 편익 의 증가와 더불어 이를 위한 소요비용이 빠르게 증가하고 있어서 국가적 차원의 재정운용에 대한 논란 도 크다.

이러한 배경 하에서 본 연구에서는 유사한 등급의 장기요양판정을 받은 노인이지만 의료기반시설인요양병원을 이용하는 노인 부양가족과 돌봄 중심의 비의료기반 시설인 노인요양시설을 이용하는 노인 부양가족에 대하여 비용효과를 분석하고자 한다. 이러한 연구목적에 따라 연구문제는 다음과 같다.

1) 장기요양 요보호노인 부양가족의 요양병원 이용과 노인요양시설의 이용의 비용을 분석한다..

2) 장기요양 요보호노인 부양가족의 요양병원 이용과 노인요양시설의 이용의 효과를 분석한다.

3) 장기요양 요보호노인 부양가족의 요양병원 이용과 노인요양시설의 이용의 비용․효과비를 분석한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 의료기반 노인보호와 비의료기반 노인보호

요보호노인을 돌보는 과업은 어떤 사람에게는 신체적 인내나 정서적 인내력의 한계를 넘어서게 만든다[1]. 부양 스트레스는 요보호 상태에 의한 요구가 부양자가 이러한 요구에 대하여 주관적으로 반응 하는 능력과 충돌할 때 발생한다[1]. 스트레스는 보호요구가 늘어나거나, 자원이 감소할 때, 또는 두 가 지 모두의 변화가 일어나면 단계적으로 커진다. 게다가 여성의 경제활동을 포함한 사회활동 참여 증가, 가족구성원의 감소, 가치관의 변화 등으로 인하여 가족부양환경은 오히려 약화되어 왔다.

이러한 이유로 최근 요보호노인과 가족을 위한 정책적 노력으로서 다양한 장기요양서비스 확대가이루어지고 있다. 그런데 요보호노인과 가족의 이해관계가 핵심적인 부분에서 다르기 때문에 요보호노 인과 부양가족을 만족시키는 정책을 결정하는 것이 어렵다. 공식 서비스의 비용을 최소화하는데 있어 서도 전체 사회적인 이해관계에 따라 노인, 부양가족의 이해관계, 또는 이 두 당사자 모두와 상충한다. 핵심적인 부분은 요양시설이나 병원에 입소시키는 결정, 가정에서 보호를 계속해서 제공하는 결정 등 이 포함된다. 이러한 문제는 노인, 부양가족, 그리고 사회가 부양으로 인하여 발생하는 비용과 편익을 어떻게 균형 있게 부담하고 누릴 것인가에 귀착된다.

장기요양보호서비스는 노인에게 적절한 보호서비스를 제공하는 기능도 하지만 요보호 노인을 수발하고 있는 부양자의 스트레스를 경감시키는 휴식보호(respite care)의 기능도 한다. 즉 장기요양보호서 비스는 장기요양을 필요로 하는 노인을 돌보는 가족이 부양책임에서 벗어나 휴식을 취할 수 있게 도움 을 준다.

미국 장기요양보호재단(FLTC)은 이러한 측면을 고려하여 부양자가 노인 부양에서 휴식할 수 있도록 돕는 보호 유형을 5가지로 분류하였다[11]. 즉, 재가휴식보호(In-home respite)(특수 respite기관, 가 정보호 기관, 종합지역사회복지관에 제공), 지역사회휴식보호(성인주간보호제공자, 독립적인 respite 시 설 그리고 respite care 협동조합), 노인보호시설휴식보호(노인주택, 계속보호퇴직공동체, 성인홈 및 너 싱홈), 병원휴식보호, 그리고 위의 두개 이상으로 구성된 결합보호이다.

Hegeman[11]은 시설휴식보호(respite in institutions)는 휴식보호를 요하는 부양자와 노인에게 다음과 같은 도움이 된다고 주장하였다.

첫째, 계속보호가 보장된다. 노인을 관리하는데 있어서 재가보호를 하던 종사자가 떠나면 대체 원조자가 도착할 때까지 기다려야 할 필요가 없다. 이러한 확실성이라는 요소는 인근에 대신 돌봐 줄 친척 이 없고 집을 떠나 휴식을 취하고자하는 부양자에게는 이상적일 수 있다. 낯선 사람이 집에 있다는 생 각에 마음이 불편한 가족에게도 도움이 유용하다. 둘째, 움직이는 것이 노인의 건강에 좋다. 노인요양 시설은 재가노인이 쉽게 활용할 수 없는 레크리에이션이나 사회 서비스, 보조서비스를 제공한다. 우리 나라 노인요양시설은 노인복지법의 적용을 받는다. 노인복지법 제34조에 따르면 노인의료복지시설 범주 안에 노인요양시설과 노인공동생활가정을 포함시키고 있다. 이들 시설은 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설로 규정되고 있다. 2014년 10월 31일 현재 장기요양보호노인을 보 호하기 위한 장기요양보험의 적용을 받는 시설급여 기관수는 4,834개소이고 이용인원은 131,796명이다 [29].

병원보호는 비의료기반의 장기요양서비스와 구별되는 뚜렷한 특징이 있으며, 일부 프로그램은 부양자와 노인에게 아주 큰 편익을 가져다준다[11]. 병원은 높은 수준의 간병을 요하는 환자에게 서비스를 제공하려고 하기 때문에 다중적이고 복합적인 질병 증상이 있는 노인에게 가장 이상적인 장소이다. 일 부 부양자는 의료적 개입을 활용할 수 있다는 것에 위안을 얻을 수도 있다. 우리나라의 요양병원은 의 료법의 적용을 받는다. 의료법 제3조에 따르면 요양병원은 「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의 료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제2호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건 즉, 30개 이상의 요양병상을 갖추어야 하는 것으로 규정하고 있다. 또한 시행령에는 ‘요양병원의 입원 대상은 노인성 질환자, 만성질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자’로 정의하고 있 다. 따라서 요양시설의 기능과 역할이 요양병원과 아주 유사하다. 2014년 3분기 요양병원의 수는 1,399 개소에 이른다[33]. 2014년 10월 31일 현재 장기요양등급이 인정된 사람이 418,502명중 약 85.8% 358,950명이 장기요양보험의 적용을 받는 서비스를 이용하고 있다[29]. 나머지 약 14.2%에 해당하는 59,552명 중 많은 수가 요양병원 등의 의료기관을 이용하고 있는 것으로 추정된다.

이러한 맥락에서 본 연구에서는 보건의료를 기반으로 하여 장기요양서비스를 제공하는 요양병원서비스를 이용한 부양가족과 비의료기반의 장기요양서비스를 제공하는 노인요양시설서비스를 이용하는 부양가족에 대하여 경제성 분석을 하고자 하였다.

2. 비용․효과분석

경제성분석방법으로 비용효과분석과 비용편익분석이 가장 많이 활용된다. 그런데 비용․효과분석은비용․편익분석과는 대조적으로 편익과 비용이 공통의 분모로 축약되는 것을 요구하지 않는다. 사회복 지서비스 분야에서는 서비스의 성질상 성과에 대하여 화폐적 가치를 평가하기가 어렵다. 이러한 이유 로 비용․효과분석에서는 성과를 화폐적 가치로 전환하지 않아도 되기 때문에 성과를 화폐적 가치로 전환하여야 하는 비용․편익분석보다 더 용이한 것으로 간주된다. 비용․효과분석에서는 프로그램의 비용만 화폐가치화하면 된다. 효과는 성과단위(outcome units)로 표현된다. 이렇게 성과를 자연단위 그 대로 사용하기 때문에 비용․효과분석은 사회복지분야 연구에서 사용하기 용이한 경제적 평가방법이 다[36]

요보호노인을 위한 요양보호서비스의 정책적 함의를 적절히 확인하는 데 있어서 비용․효과 분석은아주 좋은 수단이 될 수 있다. 비용․효과분석이 가지는 최대의 이점은 연구자, 정책결정자 그리고 실가가 일정한 양식 안에서 프로그램의 비용과 편익을 고려할 수 있게 만들어 준다.

경제적 평가를 행한 기존의 문헌들을 살펴보면 경제적 평가의 결과를 잘못 해석하거나 제시하는 경우가 많았다[36]. 연구결과를 해석하는 데 있어서 해당 개입의 영향을 과장하거나 프로그램의 긍정적 인 측면에만 초점을 두어서 뒷받침 되는 증거를 넘어서는 결론을 도출하기도 했다. 또한 애매한 결과 를 두고 특정 프로그램의 확대를 지지하는 해석을 하거나 연구결과의 대안적인 설명을 탐색하는 노력 이 부족한 연구들도 있었다. 이러한 맥락에서 비용․효과분석을 위한 결정규칙에 대하여 논의하고자 한다.

평가결과 비용과 효과가 서로 상충관계에 있을 때(예컨대 한 개입이 더 효과적이나 비용이 많이 드는 경우)에는 점증적 비용․효과비(Incremental Cost- Effectiveness Ratio; ICER)를 계산하여야 한다 [4, 6, 17]. ICER은 한 개입을 다른 개입과 비교하여 산출되는 추가적인 효과에 대한 추가적인 비용의 비이다. 비용․효과비나 비용․효용비가 높다는 것은 그만큼 비용․효과성이 낮다는 것을 의미한다. 새로운 개입을 하여 발생하는 각 효과성의 추가단위에 대하여 얼마나 더 지불할 것인지를 분석하려면 점증적 경제분석(총효과에 대한 총비용의 단순비와 반대되는 것)을 하여야 한다.

ICER 수식은 다음과 같다.

단, CN = 신규서비스의 비용

CC = 비교집단의 비용

EN = 신규 서비스의 효과성

EC = 비교집단의 효과성

예를 들어 새로운 개입이 보다 효과적이라고 밝혀진다 하여도 그 이상의 정보가 없으면 사회가 얻은추가적인 편익이 지불하여야 할 추가비용에 비하여 값어치가 있는지 여부를 결정할 수 없다. 이를 결 정하려면 ICER과 비교할 외부적인 가치체계가 필요하다.

ICER의 결정규칙은 다음과 같다.

ICER 결정규칙⇒ C N - C C E N - E C < λ

3. 선행연구검토

선행연구검토에서는 노인요양시설서비스가 장기요양서비스에 대한 비용․효과적인 대안으로 기여할 수 있는 능력이 있는지 검토하는 데 참고가 될 문헌을 중심으로 검토하고자 한다. 비용․효과분석 은 보건의료를 중심으로 활성화되고 있다[ 3, 5, 7, 12, 15, 17, 18, 21, 25, 26, 40]. 최근 들어 사회복지서비스 분야에서도 경제성 평가방식의 적용이 시도되고 있다[6, 8, 9, 19, 35, 36, 39, 44].

이 중에서 본 연구와 관련성이 높은 비용․효과분석을 적용한 Gaugler[9], 김은영[19], 박창제[35, 38]의 연구를 살펴보면 다음과 같다.

Gaugler[9]는 노인장기요양보호와 관련하여 비용효과분석을 한 최초의 연구이다. 그는 유사실험설계방식을 사용하여 치매노인의 주부양자로 구성된 두 범주의 대상으로 주간보호 이용자집단과 비이용자 집단으로 구성하였다. 이용자집단 154명과 비이용자집단 213명을 대상으로 1차 조사를 한 후, 3개월 뒤 1차 조사대상자에 대하여 2차 조사를 실시하여 얻은 자료를 이용하여 비용효과분석을 행하였다. 효과 의 측정지표로는 객관적인 주 스트레스(행동문제, ADL 의존성), 주관적인 스트레스 요인(역할과중, 역 할구속, 걱정과 긴장), 부정적 정신건강(우울, 분노)에 대한 리커트 척도를 사용하였고, 비용측정지표로 는 주간보호서비스 이용비용, 너싱홈 이용비용, 재가복지서비스 이용비용, 비공식 보호비용, 취업비용 (부양으로 인한 상실한 임금), 입원비용, 약품구입비용으로 구성하였다. 그는 이러한 비용과 성과척도 를 활용하여 개인 및 가계 관점과 프로그램 후원자 및 공적 관점이라는 두 가지 관점에서 분석하였다. 분석결과 Gaugler[9]는 다음과 같은 정책적 함의를 제시하였다. 첫째 주간보호서비스가 가족부양자의 스트레스를 감소시키고 심리적 안녕을 증진하는 데 비용․효과적이었다. 둘째, 정책적으로 주간보호서 비스가 가계비용과 공적인 비용은 증가시키겠지만 양질의 보호를 제공하고 부양자의 우울과 역할과중 을 개선시키고 노인의 기능손상을 개선시킨다는 점에서 비용․효과적이었다.

김은영[19]은 만성퇴행성질환자들을 대상으로 가정간호, 요양원, 요양병원 등의 장기요양보호서비스를 이용하는 집단에 대하여 비용․효과분석을 하였다. 조사대상자는 가정간호사업소 2개소에서 49명을 모집하였고 유료요양원 4개소에서 50명 그리고 노인전문병원 1개소에서 72명을 선정하여 3개월 기간 에 대하여 비용과 효과를 분석하였다. 효과의 측정지표로는 신체적 기능수준을 나타내는 ADL의존성, 요실금, 변실금 정도의 변화와 인지적 기능수준을 나타내는 CPS(Cognitive Performance Scale), 자기 표현 능력, 타인이해능력을 설정하였다. 비용의 측정지표로는 직접비용(가정간호비용, 기타 의료비, 자 원소모비, 유료간병인비, 생활비)과 보험자비용(국민건강보험법에 의하여 가정간호와 요양병원의 요양 급여 행위 비용의 80% 부담), 간접비용(가족간병비, 가족교통비, 환자생산성 손실비, 환자교통비), 기타 부문(가정봉사자, 가정봉사원, 무료급식) 비용으로 구성하였다. 분석결과, 환자가 부담하는 직접비용만 을 가지고 비용․효과비를 산출하면 모든 효과척도에서 가정간호가 가장 효율적인 서비스이고, 그 다 음은 요양병원, 요양원 순으로 나타났다. 환자가 부담하는 비용에 보험자가 부담하는 직접비용을 포함 하면, 가정간호, 요양원, 요양병원의 순위로 비용․효과적인 것으로 나타났다. 최종적으로 직접비용과 간접비용의 합인 사회적 비용을 이용하여 비용․효과분석을 하면 이러한 순위가 효과변수별로 차이가 나타났다. ADL, CPS, 자기표현능력 등의 효과변수에서는 요양원, 가정간호, 요양병원 순위로 나타났으 나, 요실금, 변실금, 타인이해능력 등에서는 가정간호, 요양원 요양병원의 순위로 비용․효과적으로 나 타났다.

박창제[35]는 Gaugler[9]의 연구방법론에 기반하여 분석모형을 구성하였다. 즉, 치매노인의 주부양자로 구성된 두 범주의 대상으로 주간보호이용자집단 65명과 비이용자집단 61명을 1차 조사를 행한 후 약 4개월 뒤 2차 조사를 행하여 비용효과분석을 행하였다. 그러나 박창제[35]는 사회적 관점을 추가하 여 살펴보았다는 점에서 Gaugler[9]의 연구에서 조금 더 진전된 연구였다. 효과의 측정지표로는 객관적 인 스트레스 요인(인지손상, 문제행동, ADL, IADL 의존성), 주관적인 스트레스 요인(역할과중, 역할구 속, 자아상실, 부양적정성), 부정적 정신건강(우울)에 대한 리커트 척도를 사용하였고, 비용측정지표로 는 직접비용[공식서비스 이용비용(병원 치료비, 주간보호, 간병서비스 구입비용 등 치료 및 간호를 위 하여 서비스 이용기관에서 드는 모든 비용)+약값(한방약값 포함)+보호장비구입비+소모품구입비+주거 시설변경비+노인식비+기타 비용(교통경비 등)], 파생비용(주부양자가 치매환자 보호로 인한 심리적 스 트레스로 인하여 발생한 약품구입 및 치료비용), 간접비용(가족이 비공식 보호에 들이는 시간을 유급 가정봉사원을 고용하여 대체하였을 때 소요되는 비용으로 추정한 비용), 정부지원비용으로 구성하였다. 사회적 비용으로는 직접비용+파생비용+간접비용+정부지원비용으로 산정하였다. 분석결과 4개월 동안 에 있어서 인지장애 한 단위를 개선시키려면, 프로그램후원자(정부)관점에서는 740,000원의 비용이 사 회적 관점에서는 283,000원의 비용이 들며, 우울 한 단위를 개선시키려면 프로그램후원자관점에서는 318,000원의 비용이 사회적 관점에서는 118,000원이 부가적으로 소요되는 것으로 추정하였다.

박창제[38]는 이전의 연구[35]와 거의 유사한 분석 모형을 사용하였지만 서비스 유형과 비용면에서차이가 있었다. 이전의 연구[35]는 방문요양서비스와 노인요양시설서비스를 이용하는 부양가족에 대하 여 비용․효과분석을 실시하였다. 장기요양서비스를 필요로 하는 노인의 주부양자로 구성된 두 범주의 대상으로 방문요양보호이용자집단 38명과 노인요양시설이용자집단 37명을 대상으로 1차조사후 약 4개 월 뒤 2차 조사를 하여 비용효과분석을 행하였다. 효과의 측정지표로는 객관적인 스트레스 요인(인지 손상, 문제행동, ADL, IADL 의존성), 주관적인 스트레스 요인(역할과중, 역할구속, 자아상실, 부양적정 성), 부정적 정신건강(우울)에 대한 리커트 척도를 사용하였다. 비용측정지표로는 가족 부담비용[주 요 양보호서비스 가족부담금+부가적 서비스(예컨대, 가정간호, 주간보호 등의 여타 요양보호와 의료서비 스) 가족부담금+기타 노인보호가족부담금(소모품구입금액+시설변경금액+약값+음식비+교통비)], 공적 부담비용(주요양보호서비스 건강보험공단 부담금+부가적 서비스 건강보험공단 부담금), 사회적 비용 (가족부담 비용+공적부담 비용)으로 설정하였다. 효과측면에서 노인요양시설서비스가 방문요양서비스 에 비하여 부양자 스트레스요인과 부정적 정신건강(우울)을 개선시키는데 효과적인 반면에 비용측면에 서는 노인요양시설서비스가 방문요양서비스에 비하여 노인 1인당 소요비용이 더 높았다. 이를 바탕으 로 노인요양시설 대 방문요양서비스의 비용․효과를 가족 견지, 공적견지, 사회적 견지에서 분석한 결 과는 다음과 같았다. 요양등급이 높은 노인을 부양하고 있는 가족은 노인요양시설서비스를 이용하는 것이 방문요양서비스 이용에 비하여 가족, 공적, 그리고 사회적 측면 모두에서 비용은 더 많이 발생시 키겠지만 주부양자의 스트레스 요인들과 부정적 정신건강을 개선시키고 심리적 안녕을 증진하는데 효 과적이었다.

Ⅲ. 연구의 방법

1. 조사대상 및 조사방법

본 연구의 조사 대상자들은 노인장기요양보험제도 하의 장기요양서비스를 이용하고 있는 65세 이상노인 부양가족으로 설정하고 비확률 표집방법을 통해 선정하였다. 조사지역은 대구광역시와 경북지역 중소도시 2곳을 정하였다. 1차 조사기간은 2014년 7월 21일에서 8월 20일 사이에 이루어졌다. 노인요양 시설에 대하여 회수된 설문지는 145부였고, 요양병원에 대하여 회수된 설문지는 139부였다. 1차 조사에 서 대상이었던 동일인을 대상으로 2차 조사를 실시하였다. 기간은 1차 조사 후 4개월째인 2014년 11월 21일에서 12월 20일 사이에 이루어졌다. 요양병원에 대하여 회수된 설문지는 45부였고 노인요양시설에 대하여 회수된 설문지는 50부였다. 회수된 설문지 중에서 결측치가 있고, 작성 오류가 있는 것을 제외 하고 요양병원 이용가족의 응답지 40부, 노인요양시설 이용 가족의 응답지 48부가 본연구의 분석대상 으로 선정하였다.

2. 척도의 신뢰도 분석

ADL척도는 우리나라 장기요양보험에서 정한 신체기능(기본적 일상생활기능: K-ADL)영역에 속한항목을 참고하여 옷 갈아입기, 세수하기, 양치질하기, 목욕하기, 식사하기, 체위변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 방 밖으로 나오기, 화장실 사용하기, 머리감기라는 11가지 척도(4점 척도: 0,1, 2, 3)로 구성 하였다. 빈도는 11개 항목의 점수를 합계하여 계산하였다.

부양자의 부담관련 척도로는 부양자의 주관적인 스트레스 요인(stressors)과 역할긴장요인(rolestrains), 그리고 부정적인 정신건강(negative mental health)인 우울(depression)로 구성하였다. 주관적 인 스트레스로서 1차적 스트레스요인(primary stressors)은 Aneshensel et al.(1995)이 개발하여 사용한 3개항으로 구성된 역할과중(role overload)척도(4점 척도; 0, 1, 2, 3), 역시 3개항으로 구성된 역할구속 (role captivity)척도(4점 척도; 0, 1, 2, 3), 2개항으로 구성된 친교상실(loss of intimate exchange)척도(4 점 척도; 0, 1, 2, 3)를 사용하였다. 반응범주는 “전혀 아니다”(0), “별로 아니다”(1), “약간 그렇다”(2), “완전히 그렇다”(3)이다. 역할긴장척도로 구성된 2차 스트레스요인(secondary stressors) 역시 Aneshensel et al.(1995)이 개발하여 사용한 3개항으로 구성된 가족갈등(family conflict)척도(4점 척도; 0, 1, 2, 3), 역시 3개항으로 구성된 근로갈등(work conflict)척도(4점 척도; 0, 1, 2, 3), 2개항으로 구성된 자아상실(loss of self)척도(4점 척도; 0, 1, 2, 3)를 사용하였다. 여기서의 반응범주도 “전혀 아니다”(0), “별로 아니다”(1), “약간 그렇다”(2), “완전히 그렇다”(3)이다.

부양자의 부정적인 정신건강척도는 Radloff[39]가 개발한 20개 항목의역학조사연구소 우울 척도(CES-D) 중에서 16개 항목을 구성하여 사용하였다. 반응범주도 “전혀 없음”(0), “1일 또는 2일”(1), “3 일 또는4일”(2), “5일 이상”(3)이다.

구성된 척도의 신뢰도(내적 일관성)를 확인하기 위하여 리커트척도(Likert Scale)로 구성된 본 연구의 조사도구들에 대하여 크론바하 알파계수(Cronbach α coefficient)를 구하였다. 분석결과 자아상실외 에는 신뢰도가 높은 편이었다. 즉 ADL제한 척도는 0.947, 역할과중척도는 0.835, 역할구속척도는 0.897, 친교상실은 0.649, 가족갈등 0.907, 근로갈등 0.659, 자아상실 0.681, 우울이 0.963으로 나타났다.

3. 비용․효과의 측정과 분석

본 연구는 비용분석에서 세 가지 견지를 선택할 것이다.

첫째, 부양가족견지이다. 부양가족은 노인의 장기요양서비스 이용료를 부담할 뿐만 아니라 장기요양서비스의 비급여부분과 기타 소요비용을 부담하며, 가족원인 주부양자는 성과지표인 스트레스를 받는대상자이기 때문에 비용과 효과를 사정하는데 가장 핵심적인 견지이다.

둘째, 공적 부담 견지이다. 여기서 공적부담의 견지에서의 비용은 비용 중 이용자 본인부담을 제외한국민건강보험공단이 부담하는 금액으로 설정하였다. 노인요양시설서비스는 장기요양보험의 적용을 받아서 장기요양보험공단이 급여액의 80% 이상을 부담한다. 요양병원서비스는 비급여항목(가령, 간병비)을 제외한 의료비에 대하여 약 75% 이상을 건강보험공단이 부담한다. 이 견지는 사회보험료의 적정성여부와 크게 관련이 있기 때문에 정책적 관점에서 중요한 사안이다.

세 번째는 사회적 비용견지에서 분석할 것이다. 사회적 견지는 가족부담비용과 공적 비용부담을 합산하여 보는 시각이다. 이러한 견지는 정부의 정책적 견지에서 아주 중요한 의미가 있다.

1) 성과 측정지표의 선정

스트레스이론에 따르면 부양스트레스는 객관적인 구성요소와 주관적인 구성요소간의 구분이 중요시되는 다차원적인 개념으로 정의된다[1, 41, 43]. 더욱이 Aneshensel 등의 스트레스과정모형(stress process model of caregiving)에 따르면 스트레스에 이르는 과정은 노인이 질병이나 허약, 또는 장애로 부터 직접 발생하는 1차적 스트레스요인(stressors)(역할과중, 역할 구속, 친교상실)과 보호제공이 타 영역의 부양자의 삶에 미치는 결과를 언급하는 2차적 스트레스요인(예를 들어 가족갈등, 근로갈등, 자 아상실, 여가활동제한 등)으로 구분된다[1].

이러한 맥락에서 본 연구에서는 Aneshensel 등[1]이 제시한 부양의 스트레스과정모형을 응용하였다.즉, 주관적 스트레스 요인으로서 1차적 스트레스요인(primary stressors)과 2차적 스트레스요인 (secondary stressors)인 역할긴장요인(role strains), 그리고 최종 스트레스인 우울(depression)을 성과 측정지표로 설정하였다. 따라서 부양자의 1차적 스트레스 요인 3개 척도, 2차적 스트레스요인인 역할긴 장요인 3개 척도와 Radloff[42]가 개발한 우울척도(CES-D)를 측정지표로 선정하였다. 이들 지표는 모 두 주관적인 스트레스로 볼 수 있다.

2) 비용 측정지표의 선정

비용지표는 가족부담비용과 공적부담비용, 사회적 비용으로 구성하였다. 이렇게 한 이유는 비용․효과성을 이 3가지 견지에서 분석하기 때문이다.

가족 부담비용은 부양가족이 주로 이용하는 요양보호서비스에 대한 직접부담금과 요양에 필요한 보행기, 휠체어, 에어매트 등을 포함하는 장비구입비, 화장지, 기저귀 등을 포함하는 소모품구입비, 서비 스부담금과 별도로 지출한 약값, 서비스 부담금과 별도로 지불한 음식비, 부양가족이 돌보는 노인을 위 해 지출한 교통비로 구성하였다.

공적 부담비용은 주요양보호서비스에 대하여 건강보험공단이 부담하게 된 금액을 추정하여 사용하였다. 장기요양보험제도에 의하면 노인요양시설 서비스의 경우 본인이 20%를 부담하고 공단이 80%를 부담한다. 공단부담금은 등급별로 다르다. 2014년 기준으로 1인당 1등급은 월 1,345,920원, 2등급은 월 1,248,960원, 3등급, 4등급, 5등급은 모두 월 1,151,760원이다[30]. 건강보험심사평가원[33]의 「2014년 3/4분기 진료비통계」에 따르면 요양병원은 발생 치료비 중 보험자부담이 75.09% 환자부담이 24.91% 로서 건강보험공단이 이용자에 비해 3.014배(75.09%/24.91%)를 부담하고 있다. 이를 근거로 국민건강 보험공단의 보건의료서비스와 노인장기요양서비스에 대한 분담금은 다음과 같이 적용하였다. 노인요 양시설입소자의 경우엔, 장기요양등급에 따른 공단부담금을 적용하였으며, 요양병원 입원환자인 경우 간병비를 제외한 의료수가에 대하여 건강보험공담 75.09%, 환자 24.91%의 분담비율을 적용하였다.

사회적 비용은 가족부담 비용과 공적부담 비용을 합산하여 사용하였다.

3) 비용 ․ 효과분석모형

본 연구에서는 효율성에 대한 적절한 답을 얻기 위하여 비용․효과분석방식을 택하였다. 요양보호대상 노인을 돌보기 위하여 요양병원의 선택하는 부양자와 노인요양시설을 선택하는 주부양자의 주관적 인 스트레스요인과 긴장요인, 그리고 부정적인 정신건강인 우울을 3가지 유형의 비용측면에서 비용․ 효과분석을 통해 검토할 것이다.

본 분석에서 설정한 비용․효과분석은 다음과 같은 점증적 비용․효과비(Incremental Cost-Effectiveness Ratio; ICER)를 이용할 것이다. ICER의 구성은 다음과 같다.

단, CH = 병원보호 비용

CF = 요양시설보호의 비용

EH = 병원보호의 효과성

EF = 요양시설보호의 효과성

이렇게 설정한 이유는 다음과 같다. 병원보호나 노인요양시설서비스 이용자는 장기요양판정등급이높고 대부분 다중적이고 복합적인 질병 증상이 있다. 따라서 병원은 높은 수준의 간병을 요하는 환자 에게 서비스를 제공하려고 하기 때문에 다중적이고 복합적인 질병 증상이 있는 노인에게 가장 이상적 인 장소이다. 부양자가 의료적 개입을 활용할 수 있다는 것에 위안을 얻는 경우도 많다는 것이다. 그러 나 요양병원 이용은 노인요양시설이용에 비하여 더 많은 비용을 요한다. 이러한 관점에서 ICER을 구 성함에 있어서 노인요양시설을 비교집단으로 하여 요양병원의 비용․효과분석을 실시하였다.

여기서 본 연구의 성과지표값이 높을수록 부정적이기 때문에 ICER의 결정규칙은 다음과 같이 설정된다.

Ⅳ. 연구 결과

1.일반적특성과 비교집단의 동등성

본 분석에서는 병원보호를 이용하는 부양자와 요양시설보호서비스를 이용하는 부양자를 표집하는데 무작위화(randomization)를 수행하지는 않았다. 그러므로 특성과 기타 관련 정보가 차이가 일어날가능성이 있다. 병원보호이용 참여자와 노인요양시설서비스를 이용하는 조건의 참여자가 관련 배경적 인 특성에서 차이가 나는지 결정하기 위하여 독립표본 T검정을 실시하였다( <Table 2>, <Table 3> 참조).

1) 요보호 노인의 특성과 요보호양상의 동등성

분석결과 노인의 성별에서 여성의 비율은 요양병원은 65%, 노인요양시설은 77%로 유의한 차이를보이지 않았다(p>0.1). 연령은 요양병원이 평균 77.6세, 노인요양시설은 평균 81.2세로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 유배우자 비율은 병원이용노인은약 30%, 노인

요양시설 이용노인은약 33%로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.1). 자녀수는 병원이 평균 3.63명, 노인요양시설이 평균 4.33명으로 요양시설이용 노인의 자녀수가 약간 많게 나타났다. 치매와 중풍비율, 그리고 ADL제한 역시 병원보호노인과 요양시설노인간 유의한 차이를 보이지 않았다 (p>0.1). 노인요양보험에서 판정한 장기요양등급도 병원보호노인이 평균 2.63등급, 요양시설보호 노인 은 2.50으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.1).

종합적으로 검토해 보면 연령을 제외하고는 요보호노인의 특성과 요보호양상이 요양병원보호와노인요양시설보호 간에 유의한 차이를 보이지 않다는 사실을 확인할수 있다. 따라서 노인의 특성과요 보호양상에서두 집단간 동등성이 대체로 인정된다.

2)주부양자의 특성의 동등성

주부양자의 특성에서 연령은 요양병원이용 부양자의 연령은 평균 51.55세로 노인요양시설 이용 부양자(57.56세)보다 통계적으로 유의하게 어렸다(p<0.05). 부양자와 노인과의 관계에서 성별은 남성의비 율이 요양병원은 65%, 요양시설은 77%로 요양병원 부양자의 남성비율이 노인요양시설보다 낮았고,아 들관계인 비율은 요양병원(48%)이 노인요양시설(46%) 보다 약간 높았지만 유의한 차이를 보이진 않았 다(p>0.1). 일반적인 인식과 달리,본 연구의 분석결과에서 부양자의 성별에 있어서 남성비율이 여성비 율보다 상대적으로 높고, 관계도 아들비율이 며느리비율보다 높게 나타난 것은 재가보호보다 시설보호 를 선택하게된 부양자의 부양환경과 관계가큰 것으로 판단된다. 또한 해가 갈수록 가족관과 부양관 이 서구화됨으로써 부양자의 중심이 며느리에서 아들이나 딸로 전환되어가는 과도기현상을잘 보여주 는 것으로 추측된다. 박창제와 이성진[39]의 연구에 따르면 장기요양서비스중 재가서비스인 방문요양 이용부양자는 남성 비율이 31.1%에 지나지 않았지만, 노인요양시설 이용 부양자의 남성비율은 60.7% 였다. 또한 부양대상 노인과의 관계에서 아들인 비율이 방문요양 이용 부양자의 경우엔 21.9%에 지나 지 않았지만 노인요양시설 이용 부양자의 경우엔 49.5%를 보였다. 이는 시설서비스 이용자와 재가서비 스 이용자간 부양자의 성별과 아들관계비율이큰 차이를 보인다는 사실을 나타낸 것이다. 동아시아문 화권에 있는 일본의 경우에도 최근 고령자간 돌봄에 있어서 남성부양자, 그중에서도 아들관계인 부양 자가 크게 증가하고 있는 것으로 밝혀지고 있다[30]. 이러한 현상은 아시아에서 여성의 경제활동참여 증가와 여권신장이 이루어지고 있는 현상을 보여주는 것으로 판단된다.

부양자의 교육연수는 요양병원이용 부양자가 12.68년으로 노인요양시설이용 부양자 11.94년에 비하여 약간 높았고 경제활동 비율은 요양병원이용 부양자가 63%로 노인요양시설이용 부양자(77%)에비 하여 낮았지만 모두 유의한 차이는 없었다(p>0.1). 가계소득은 요양병원이용 부양자가월 평균 3,283천원이고 노인요양시설이용 부양자는 연간소득은월 평균 2,908천원으로 요양병원 부양자의 가계소득이 높았지만 유의한 차이를 보이진 않았다(p>0.1).

종합적으로 검토해 보면 부양자의 특성들에서도 연령을 제외하고는 요양병원보호와 노인요양시설보호의 유형 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 주부양자의 특성에서두 집단간 동등성이 대체 로 인정된다.

2.비용․효과분석

성과지표는 앞에서 이미 소개한 Aneshensel 등(1995)의 부양자의 주관적 스트레스 요인 3개 척도(역 할과중, 역할구속, 친교상실), 역할긴장요인 3개 척도(가족갈등, 근로갈등, 자아상실)와 Radloff(1977)가 개발한 우울척도(CES-D)를 사용하였다.

이들 성과지표에 대하여 요양병원 서비스 이용 노인 부양자와 노인요양시설서비스 이용노인 부양자를 부양형태별로 4개월의 기간 차이로 이루어진 1차 조사와 2차 조사의 성과 차이를 분석하였다.

4개월간 요양병원이용부양자와 노인요양시설이용부양자간 성과의 차이에 대한 내용을 설명하면다음과 같다. 주관적 1차 스트레스 요인성과에서 요양병원 이용노인 부양자들은 역할과중은더 늘어났으 나, 역할구속과 친교상실은 오히려 줄었다. 역할과중 정도면에서는 시간의 경과에 따라 요양병원을 이용 하는 주부양자가 노인요양시설을 이용하는 주부양자에 비하여 증가 정도가 낮았다. 역할구속 정도면에 서는 시간의 경과에 따라 요양병원 이용 주부양자의 감소가 노인요양시설이용 주부양자의 감소에 비하 여 상대적으로더 컸다. 친교상실 정도면에서는 요양병원 주부양자는 감소한 반면 요양시설 주부양자는 증가하는 것으로 나타났다. 따라서 요양병원이용 주부양자가 노인요양시설이용 주부양자에 비하여 상대 적으로 1차적 스트레스 요인들인 역할과중, 역할구속, 친교상실에 대하여 우수한 성과를 얻었다.

2차 스트레스요인인 역할긴장요인들에서는 요양병원 부양자의 경우 가족갈등, 근로갈등, 자아상실모두더 늘어났다. 요양시설 부양자의 경우 근로갈등은 늘어났지만, 가족갈등과 자아상실은 줄어든것 으로 나타났다. 가족갈등 정도면에서는 요양병원 이용 주부양자는 증가한 반면 요양시설 이용 주부양 자는 감소하였다. 근로갈등 정도면에는 요양병원 이용 주부양자의 증가가 요양시설의 증가에 비하여 낮았다. 자아상실측면에서는 요양병원은 변화가 없는 반면 요양시설은 감소하였다. 따라서 요양병원이 용 부양자가 노인요양시설이용 부양자에 비하여 상대적으로 가족갈등, 자아상실면에서 성과가 작았지 만 근로갈등 면에서 성과가 상대적으로더 컸다. 이는 시간이 갈수록 요양병원이용자가 요양시설 이용 자에 비하여 가족이 부담하는 금전적 부담, 노인의 기능이나 질병의 특성이 가족에 미치는 부담이더 심각한데 기인하는 것으로 추정된다.

부양자에게 미치는 부정적인 정신건강 지표인 우울도 노인요양시설부양자는 시간이 가면서그 정도가 줄어드는데 비하여 요양병원이용 부양자는 오히려 증가하고 있다. 따라서 노인을 시설에 입소시킴 으로써 얻는 부양가족에 대한 휴식의 효과면에서 노인요양시설이 병원보다 오히려더 큼을 보여 준다.

비용분석을한 결과는 <Table 5>에 나타내었다. 앞의 비용지표에서 기술하였듯이 가족부담비용은 요양병원서비스나 노인요양시설서비스에 대하여 가족이 지불하는 직접부담금과 장비(보행기, 휠체어,에어매트 등) 구입금액, 소모품(기저귀, 휴지 등) 구입금액, 약값, 음식비, 교통비로 구성된다. 분석결과 에 따르면 요양병원 이용가계는 월평균약 898,000원을 병원비용으로 부담하였다. 장비구입액은 월평 균 3,750원, 소모품구입은 월평균 63,496원, 약값 월평균 24,250원, 음식비는 월평균 28,250원, 교통비 18,500원을 부담하는 것으로 조사되었다. 따라서 부양가족이 요양병원이용으로 부담하는총 비용은월 평균 1,036,246원이었다. 반면에 노인요양시설 이용가계가 서비스 이용비용으로약 477,310원을 직접 부담하였고 장비구입은 없었으며, 소모품 구입금액은 월평균 417원인 것으로 조사되었다. 약값은 월평 균 49,447원, 음식비 월평균 2,458원, 교통비 월평균 23,750원이었다. 이렇게 하여 노인요양시설이용부 양가족이 부담하는 총비용은 월평균약 553,383원이었다.

공적부담비용(즉, 건강보험공단 부담금)은 요양병원 이용노인가계의 경우 월평균 1,661,716원, 노인요양시설 이용노인가계의 경우엔 월평균 1,234,690원을 부담하는 것으로 나타났다.

가족부담비용과 공적부담비용을 합친 사회적 비용은 요양병원 이용노인가계의 경우 월평균약2,697,961원, 노인요양시설 이용노인가계의 경우엔 월평균약 1,788,0740원을 부담하는 것으로 나타났다.

가족부담, 공적부담, 사회적 관점 모두에서 요양병원이용비용이 노인요양시설이용비용에 비하여높은 것으로 나타났다. 의료기반 환경인 요양병원은 노인의 치료및 응급개입을 위한 고가의 의료장비와 의사와 간호사, 의료기사등 임금수준이 상대적으로 높은 전문의료인력을 많이 고용한다. 반면에 비의 료기반의 노인요양시설은 소수의 간호사와 물리치료사, 상대적으로 임금수준이 낮은 요양보호사를고용하고 있다. 따라서 요양병원과 노인요양시설은 서비스의 내용과 성질에서 상당한 차이를 보일 수밖 에 없다. 이러한 차이가 요양병원의 의료수가와 노인장기요양시설의 요양보호수가의 차이를 만들게된 다.즉 요양병원이용가족이 노인요양시설이용가족에 비하여 가족부담비용에서는 평균약 482,862원정 도, 공적부담비용에서는 평균약 427,026원정도, 사회적비용에서는 평균약 909,887원더 부담하는 것으 로 나타났다.

<Table 6>은 앞에서 설명한 점증적 비용․효과비(Incremental Cost- Effectiveness Ratio; ICER)에 따라 비용‧효과를 분석한 결과를 가족견지, 공적견지, 사회적 견지에서 구분하여 나타낸 것이다.

1) 가족 견지

첫째, 주부양자의 1차적 스트레스 요인들은 의료기반 노인보호인 요양병원보호가 비의료기반인노인요양시설보호에 비하여 비용‧효과적인 것으로 나타났다. 역할과중, 역할구속, 친교상실 모두 점증적 비용효과비에서 정적(+)인 것으로 나타났다. 요양병원이용 부양자가 역할과중한 단위를 감소시키는 데 추가적으로 7,206,899원이더 들고, 역할구속한 단위를 감소시키는 데는 추가적으로약 1,345,020원 이 소요되며, 친교상실한 단위를 감소시키는 데는약 923,254원이더 소요되는 것으로 나타났다.

둘째, 주부양자의 2차적 스트레스 요인,즉 역할 긴장요인은 의료기반 노인보호인 요양병원보호가비의료기반인 노인요양시설보호에 비하여 근로갈등만 비용․효과적이었지만 가족갈등과 자아상실은 비용효과적이지 않은 것으로 나타났다. 요양병원이용 부양자가 근로갈등을한 단위 감소시키는데약 8,622,540원이더 소요되는 것으로 나타났다.

셋째, 주부양자의 스트레스인 우울은 요양병원이 노인요양시설에 비하여 비용효과적이지 않은 것으로 나타났다.

2)공적 견지

첫째, 주부양자의 1차적 스트레스 요인들은 의료기반 노인보호인 요양병원보호가 비의료기반인노인요양시설보호에 비하여 비용‧효과적인 것으로 나타났다.즉 역할과중, 역할구속, 친교상실이 점증적 비용효과비에서 모두 정적(+)인 것으로 나타났다. 요양병원이용 부양자가 역할과중한 단위를 감소시 키는데약 6,373,515원이더 추가적으로 비용이 들고, 역할구속한 단위를 감소시키는 데는약 1,189,486원이더 소요되며, 친교상실한 단위를 감소시키는 데는약 816,492원이더 소요되는 것으로 나타났다.

둘째, 주부양자의 2차적 스트레스 요인,즉 역할 긴장요인은 의료기반 노인보호인 요양병원보호가비의료기반인 노인요양시설보호에 비하여 근로갈등만 비용․효과적이었지만 가족갈등과 자아상실은 비용․효과적이지 않은 것으로 나타났다. 병원이용노인 주부양자가 근로갈등한 단위 감소시키는약 7,625,456원이더 소요되는 것으로 나타났다.

셋째, 주부양자의 스트레스인 우울은 요양병원이 노인요양시설에 비하여 비용․효과적이지 않은것으로 나타났다.

3) 사회적 견지

첫째, 주부양자의 1차적 스트레스 요인들은 의료기반 노인보호인 요양병원보호가 비의료기반인노인요양시설보호에 비하여 비용‧효과적인 것으로 나타났다.즉 역할과중, 역할구속, 친교상실이 점증적 비용효과비에서 모두 정적(+)인 것으로 나타났다. 요양병원이용 부양자가 역할과중한 단위를 감소시 키는 추가적으로약 13,580,415원이더 들며, 역할구속한 단위를 감소시키는 데는약 2,534,506원이더소요되며, 친교상실한 단위를 감소시키는 데는약 1,739,747원이더 소요되는 것으로 나타났다.

둘째, 주부양자의 2차적 스트레스 요인,즉 역할 긴장요인은 의료기반 노인보호인 요양병원보호가비의료기반인 노인요양시설보호에 비하여 근로갈등만 비용․효과적이었지만 가족갈등과 자아상실은 비용․효과적이지 않은 것으로 나타났다. 병원이용부양자가 근로갈등을한 단위 감소시키는데약 16,247,997원이더 소요되는 것으로 나타났다.

셋째, 주부양자의 스트레스인 우울은 요양병원이 노인요양시설에 비하여 비용․효과적이지 않은것으로 나타났다.

Ⅴ. 결론

본 연구에서는 의료기반의 요양병원서비스와 비의료기반의 시설보호인 노인요양시설보호 이용 가족이 부담하는 비용과 효과를 분석하고 그 결과를 바탕으로 주요한 정책적 함의를 논의하고자 하였다. 분석결과 이론적, 정책적으로 의미 있는 사실을 여러 가지 확인할 수 있었다. 주요한 내용은 다음과 같 다.

효과측면에서 요양병원을 이용하는 주부양자는 4개월이 경과하는 동안 역할구속, 친교상실이 감소하고, 노인요양시설을 이용하는 주부양자는 역할구속, 가족갈등, 자아상실, 우울이 감소하는 성과를 달 성하였다.

비용측면에서는 병원보호서비스이용이 노인요양시설서비스이용에 비하여 부담하는 비용이 상대적으로 더 높았다. 가족견지, 공적견지, 사회적 견지 모두에서 병원보호비용이 요양시설보호비용에 비하 여 높았다. 이는 의료기반 환경인 요양병원은 비의료기반인 노인요양시설에 비하여 고가의 의료장비 사용과 보건의료관련 전문인력을 더 많이 고용하는 데 기인하는 것으로 보인다.

점증적 비용효과비(Incremental Cost-Effectiveness Ratio: ICER)를 활용하여 가족견지, 공적견지,사회적 견지에서 비용․효과분석을 한 결과는 다음과 같이 요약된다.

첫째, 주관적 스트레스 요인으로서 1차적 스트레스 요인 모두가 의료기반 노인보호가 비의료기반 노인보호에 비하여 비용․효과적이었다. 즉, 주부양자의 역할과중정도, 역할구속정도, 친교상실 정도에 있어서 병원이용 주부양자가 시설이용 주부양자에 비하여 비용․효과적이었다. 요양병원 이용 주부양 자의 1차적 스트레스요인 중 역할구속, 친교상실의 감소와 역할과중의 요양시설 이용 주부양자 대비 상대적 적은 증가는 바람직한 일이다. 즉, 요양병원이용이 주부양자의 심리적 디스트레스 (psychological distress)를 줄여준다는 의미이다.

둘째, 역할긴장요인인 2차적 스트레스 요인은 요인에 따라 비용․효과성이 달랐다. 즉, 주부양자의근로갈등정도는 병원이용 주부양자가 시설이용 주부양자에 비하여 비용․효과적이었다. 그러나 또 다른 역할긴장요인인 가족갈등과 자아상실정도에 있어서는 병원이용주부양자가 시설이용 주부양자에 비 하여 비용․효과적이지 못했다. 근로갈등측면에서 요양병원 이용 주부양자가 노인요양시설 이용 주부 양자에 비하여 비용․효과적이라는 사실은 병원에 노인을 맡겨 놓음으로써 근로활동을 하는 데 어려움 이 상대적으로 더 적다는 것이다. 일상생활동작기능의 제한은 물론이고 복합적인 질환을 갖고 있는 노 인들은 언제든지 응급상황에 빠질 가능성이 있을 것이다. 병원은 요양시설에 비하여 이러한 상황에 보 다 적합하게 대응할 수 있고, 이는 부양자의 근로활동에 보다 긍정적으로 기여할 것으로 추정된다. 그 러나 병원은 요양시설에 비하여 가족이 부담하는 비용이 훨씬 높다. 본 연구에서는 거의 2배로 조사되 었다. 이렇게 높은 병원이용료로 인하여 병원이용 부양자는 비용 분담문제로 가족갈등을 일으킬 가능 성이 높아지고, 또한 자아상실을 악화시키는 것으로 추정된다.

셋째, 부정적인 정신건강 스트레스인 우울은 비용․효과적이지 않았다. 즉, 주부양자의 우울정도는병원이용 주부양자가 시설이용 주부양자에 비하여 비용․효과적이지 않았다. 이는 스트레스과정상 1차 적 스트레스요인은 의료기반 노인보호(요양병원) 이용 부양자가 비의료기반 노인보호(노인요양시설)효 과적이었지만, 2차적 스트레스요인은 근로갈등을 제외하고 가족갈등, 자아상실 두가지 요인에 있어서 는 의료기반 노인보호가 상대적으로 효과적이지 못한데 기인하는 것으로 추측된다.

본 연구에서 얻은 연구결과는 장기요양보호와 관련하여 여러 가지 정책적 함의를 시사한다. 위에서언급하였듯이 의료기반 노인보호서비스인 요양병원서비스는 역할구속, 친교상실이 감소하는 성과를 얻었고, 노인요양시설은 역할구속, 가족갈등, 자아상실, 우울이 감소하는 성과를 얻었다. 이러한 결과는 요양서비스가 유형별로 스트레스요인과 스트레스가 다른 효과를 낸다는 것을 알려준다. 따라서 정책당 국은 의료중심서비스와 돌봄중심서비스를 신축적으로 적용할 필요가 있다. Hedrick 등[10]과 Leitsch 등[27]은 의료기반모형을 비의료기반모형과 비교할 때 부양자의 스트레스나 부정적인 정신건강을 경감 시키는데 더 효과적이지는 않다고 주장하였는데, 본 연구의 결과도 이들 주장을 어느 정도 뒷받침하는 결과를 얻었다. 그러나 부양가족의 부양환경이 다르고 요보호 노인 역시 일상생활동작기능(ADL)과 건 강조건이 다르기 때문에 의료기반 노인보호가 비의료기반 노인보호보다 더 효과적일 수 있다. 따라서 이러한 측면을 동시에 고려한 실천적, 정책적 접근이 필요하다.

연구의 한계는 다음과 같다. 장기요양보험에 속한 노인요양시설서비스는 요양등급별로 1인당 지급단가가 정해져 있다. 노인요양시설도 요양원별로 비급여 항목을 어떻게 반영하느냐와 부가적인 의료서 비스 이용에 따라 부양가족이 부담하는 금액이 다르긴 하지만 요양시설 이용가족의 부담이 큰 차이가 나지는 않는다. 요양병원은 일반병원과 달리 만성병환자와 치료보다는 장기요양(long term care)을 필 요로 하는 노인들에게 돌봄을 제공한다는 측면에서 노인요양시설과 유사한 측면이 없진 않다. 그러나 요양병원은 행위당 수가제도에 의해서 비용이 결정되기 때문에 노인이 어떤 서비스를 선택하느냐에 따 라 비용부담에서 상당한 차이를 보인다. 따라서 노인요양시설이용자와 요영병원이용자를 동일한 수준 으로 보고 비용효과분석을 시행할 경우 분석의 왜곡이 일어날 가능성이 존재한다. 그럼에도 불구하고 피부양자, 부양가족은 물론이고 연구자와 정책결정자의 견지에서도 요양병원과 노인요양시설은 대체 효과가 큰 것으로 간주되어 왔다. 따라서 노인요양서비스에 대한 시설화(institutionalization)와 병원화(hospitalization)라는 관점을 넘어서 비용을 줄이고 성과를 향상시키는 견지에서 요양병원과 노인요양 시설에 대하여 재평가될 필요가 있다. 본 연구는 이러한 관점에서 시도한 최초의 연구라는 점에서 의 의가 있다.